Een maand geleden keurden de Amerikaanse FDA en het CDC het gebruik van de mRNA-vaccins van Pfizer en Moderna goed voor jonge kinderen. Op het eerste gezicht lijkt dat maar weer eens aan te tonen hoe veilig deze producten zijn. In het artikel hieronder pluist onderzoeksjournalist Maryanne Demasi uit wat die goedkeuring nu precies om het lijf had. Haar conclusies zijn opmerkelijk.
Medio juni van dit jaar besprak het expertpanel Vaccines and Related Biological Products Advisory Committee (VRBPAC) van de FDA de toelating van de COVID-19-mRNA-vaccins van Moderna en Pfizer voor zuigelingen en kleuters. Slechts enkele dagen voor de bijeenkomst kregen de VRBPAC-leden lange briefingdocumenten van 250 pagina’s, die ze voor de bijeenkomst zouden moeten doornemen.
Hoewel de medische gemeenschap met spanning naar de bijeenkomst had uitgekeken, leek de uitkomst al van tevoren vast te staan. Peter Marks, hoofd van het Center for Biologics Evaluation and Research (CBER) van de FDA, had tenminste al tegenover een congrescommissie verklaard dat de FDA minder hoge eisen zou stellen aan het vaccin voor jonge kinderen dan het stelde aan het vaccin voor volwassenen. Voor volwassenen moest een vaccin minstens een effectiviteit hebben van 50 procent, maar voor deze groep achtte Marks dat niet nodig.
De VRPBAC stemde unaniem (21-0) voor het toestaan van Pfizers vaccin met drie doses, elk goed voor 10 microgram mRNA, voor kinderen van 6 maanden tot 5 jaar. Het panel keurde ook het gebruik van Modernas vaccin goed voor kinderen van dezelfde leeftijdsgroep. Bij Moderna ging het om twee doses, elk goed voor 25 microgram mRNA. De goedkeuring betreft in beide gevallen emergency use. Volgens de experts is er nog steeds sprake van een noodsituatie, waardoor het gebruik van de beide mRNA-producten gebillijkt is.
Spoedig na de stemming keurde het Amerikaanse Centers for Disease Control (CDC) de beslissing van de FDA goed, waarna de toediening van de vaccins aan 20 miljoen Amerikaanse kinderen kon beginnen.
De besluitvorming in de FDA en het CDC staat op gespannen voet met die in andere landen. In Zweden hebben gezondheidsautoriteiten niet aanbevolen om kinderen van 5-11 jaar te vaccineren. Andere Europese landen, zoals Denemarken, Noorwegen, Finland, Frankrijk en IJsland hebben het gebruik van het vaccin van Moderna door adolescenten en jonge volwassenen stopgezet.
Lagere bewijslast
De goedkeuring van vaccins voor gebruik in noodsituaties door de FDA vindt plaats via een versneld traject, waarvoor bovendien een geringere bewijslast is vereist dan bij de meer traditionele goedkeuringsroutes. Daardoor hoefden de producenten niet aan te tonen dat hun vaccins zorgen voor minder ziekenhuisopnames door COVID-19. In plaats daarvan konden Pfizer en Moderna gebruikmaken van ‘immunobridging’.
Dit houdt in dat Pfizer en Moderna de corona-neutraliserende antilichaamconcentraties bij kinderen vergeleken met die van volwassenen uit een ander onderzoek. Uit die concentraties zouden ze de bescherming tegen infectie door de vaccins kunnen afleiden. Het voordeel van deze aanpak is dat de vaccinfabrikanten kortere en minder rigoureuze onderzoeken kunnen uitvoeren met minder proefpersonen, waardoor ze miljoenen dollars besparen.
De FDA heeft bij monde van zijn directeur Peter Marks toegegeven dat immunobridging eigenlijk geen goed beeld geeft van de beschermende werking van de vaccins. “We’re using poor person’s correlates of protection with antibody levels,” zei Marks onlangs. Op de website van de FDA staat bovendien dat “antilichaamtests niet geschikt zijn om de immuniteit of bescherming tegen COVID-19 van een persoon te bepalen.”
Geringe werkzaamheid
Aan zowel de studie van Moderna als die van Pfizer werkten ongeveer drie- tot vierduizend proefpersonen mee. De bedrijven voerden antilichaamtests alleen uit op een subset van deelnemers. Het is niet duidelijk waarom.
In de periode tussen de eerste en de tweede toediening van het Pfizervaccin was de werkzaamheid van het vaccin negatief. Dat betekent dat de gevaccineerde kinderen, in de leeftijd van een half jaar tot vijf jaar, meer (maar niet significant meer) kans hadden op een infectie met het virus dan niet-gevaccineerde kinderen. Dit is te zien in het rode kaders in de tabellen hieronder.
Pfizer beweerde dat het Pfizervaccin 75 tot 82% effectief was na toediening van de derde dosis. Dit is te zien in de blauwe kaders in de tabellen hierboven. Het klopt, maar daarbij heeft Pfizer alle andere uitkomsten genegeerd.
Bovendien zijn die fraaie cijfers gebaseerd op de gegevens van slechts 10 proefpersonen. De betrouwbaarheidsintervallen varieerden van -370% tot 99%. Ze waren zo breed dat het trekken van zinnige conclusies uit de gegevens onmogelijk is. “Dit zijn de grootste betrouwbaarheidsintervallen die ik in mijn carrière heb gezien,” merkte Marty Makary van de Johns Hopkins University op. “Hier kun je niks mee.”
Ook VRBPAC-lid Paul Offit, directeur van het Children’s Hospital of Philadelphia’s Vaccine Education Centre, was bezorgd over de “verrassend slechte” werkzaamheid van het Pfizervaccin. Hij verwachtte dat jonge kinderen waarschijnlijk nog een vierde dosis nodig zouden hebben.
Het vaccin van Moderna had bij jonge kinderen van een half tot zes jaar een werkzaamheid van 37% en 51%. De werkzaamheid piekte 42 dagen na de eerste prik. Moderna voltooide zijn onderzoek in 2021, nog voor de komst van de Omicronvariant van SARS-CoV-2. Dit in tegenstelling tot Pfizers onderzoek, dat nog deels is uitgevoerd tijdens de Omicrongolf. Het is dus niet duidelijk wat de werking van het Modernavaccin is tegen de Omicronvariant.
Wat voor beide vaccins duidelijk is, is dat de antilichaamconcentraties waarschijnlijk snel zullen afnemen. Beide vaccins zijn bovendien ontworpen om zich te richten op de oorspronkelijke Wuhan-stam van het SARS-CoV-2-virus, terwijl de Omicronvariant goed in staat is om de door de vaccins geïnduceerde immuniteit te ontwijken.
Natuurlijke immuniteit
Uiterst problematisch in onderzoeken van Moderna- en Pfizer is dat slechts 7-12% van de participerende kinderen vóór vaccinatie was blootgesteld aan het virus. In de wereldbevolking is dat anders. Uit gegevens van de CDC blijkt dat meer dan 75 procent van de kinderen en adolescenten al is blootgesteld aan het virus en natuurlijke immuniteit heeft verworven. Daardoor zijn de onderzoeksresultaten niet generaliseerbaar.
Experts hoopten dat het vaccin het risico op infectie en herinfectie met COVID-19 zou verminderen. In het Pfizer-onderzoek werden in totaal 12 kinderen opnieuw geïnfecteerd met COVID-19. Van hen waren 11 kinderen gevaccineerd en 1 kind niet.
Dit is conform real world data. In Schotland zijn de infectiepercentages bijvoorbeeld hoger onder degenen die het meest zijn gevaccineerd. Deze en soortgelijke gegevens gaven aanleiding tot bezorgdheid over de onderdrukking van de immuunrespons na infectie met het virus door de vaccins.
Bijwerkingen
Slechts enkele uren nadat het CDC de beslissing van de FDA had voorzien van het stempel van goedkeuring, vertelde CDC-directeur Rochelle Walensky vol vertrouwen dat de vaccins
veilig waren voor Amerikaanse kinderen die jonger waren dan 5 jaar. Beide studies hadden echter te weinig deelnemers om te bepalen of het vaccin zeldzame maar ernstige vormen van gezondheidsschade veroorzaakte. Daarnaast volgden de bedrijven de studiedeelnemers maar 2 maanden. Dat is te kort voor onderzoek naar de veiligheid van vaccins.
In de Modernastudie kregen significant meer kinderen van 6-23 maanden die de vaccins hadden gekregen kroep, een infectie met respiratoir syncytieel virus (RSV) en longontsteking. Volgens veel studies verhoogt vaccinatie met een niet-levend vaccin het risico op andere infecties. De FDA oordeelde echter dat er geen oorzakelijk verband was tussen de vaccinatie en de andere infecties omdat er geen biologisch mechanisme aanwijsbaar zou zijn.
Een punt van zorg in de beoordeling van de vaccins was het risico op myocarditis en pericarditis. Bij tieners en jongvolwassenen is dat risico verhoogd. Volgens de gegevens van Moderna en Pfizer kwamen deze bijwerkingen bij kinderen van 5 jaar en jonger echter niet voor. De FDA gaf toe dat er geen informatie was over de mogelijke schade op de lange termijn in deze leeftijdsgroep. De FDA wist niet of de vaccins subklinische vormen van myocarditis en pericarditis zouden kunnen veroorzaken. Deze onzekerheid betrof vooral baby’s, die nog niet kunnen vertellen of en welke symptomen ze ervaren.
Opmerkelijk in de onderzoeken is het hoge aantal bijwerkingen in de placebogroepen. Ze zijn hoger dan je zou verwachten na toediening van placebo-injecties met een zoutoplossing. Pfizer meldde bijvoorbeeld dat na de eerste dosis van een vaccin 61% van de zuigelingen een systemische bijwerking had. In de placebogroep was dat 58%.
Een ander methodologisch probleem dat door een lid van de VRBPAC naar voren is gebracht is dat kinderen in deze leeftijd ook hun reguliere vaccinaties krijgen. Daardoor was misschien niet duidelijk wanneer sprake was van eventuele schadelijke bijwerkingen van de mRNA-vaccins, of van een schadelijke bijwerkingen van andere, in dezelfde periode toegediende vaccins.
Zowel Moderna als Pfizer hebben beloofd dat ze hun proefpersonen gedurende 6 maanden te blijven volgen en alert zouden zijn op bijwerkingen. Mochten er in die periode significante veiligheidssignalen opduiken, dan zullen duizenden en misschien zelfs miljoenen jonge kinderen al zijn gevaccineerd.
Angsten wegnemen
Volgens het CDC zijn er in de Verenigde Staten tijdens de pandemie 442 kinderen in deze leeftijdsgroep overleden aan COVID-19. Bezorgde ouders hebben bij de FDA gepleit voor de goedkeuring van de vaccins. Een moeder vertelde dat haar dochter van 3 jaar nog nooit in een restaurant, pretpark of supermarkt was geweest. De moeder wilde voorkomen dat haar kind COVID-19 zou oplopen.
VRBPAC-lid Cody Meissner benadrukte dat je risico’s in perspectief moet zien. “We hebben verschillende keren gehoord dat tijdens de pandemie 442 kinderen van 5 jaar en jonger aan COVID-19 zijn overleden”, zei hij. “Dat komt dus neer op 220 doden per jaar. Maar in de Verenigde Staten overlijden ook elk jaar 270 mensen door een blikseminslag. We hebben het dus over een zeer zeldzame gebeurtenis.” Volgens Meissner zouden ouders dit moeten weten, zodat ze een afgewogen beslissing kunnen nemen over het wel of niet vaccineren van hun kinderen.
Volgens de VRBPAC-leden wilden ze met hun goedkeuring van de vaccins voor jonge kinderen in de eerste plaats ouders een keuze geven. Maar omdat er geen sprake is van een echte noodsituatie, en de volksgezondheid niet in gevaar is, zijn veel artsen en wetenschappers van mening dat de FDA had moeten aandringen op beter bewijs, langere onderzoeken en zinvollere klinische resultaten.
Maryanne Demasi is verbonden aan de International Society of Drug Bulletins (ISDB). Ze publiceert met regelmaat goed onderbouwde artikelen op haar website maryannedemasi.com. Wie haar werk financieel wil ondersteunen, kan dat hier doen.
