Gerandomiseerd onderzoek is nodig om burgers te beschermen

Eén van de gevolgen van de machtsgreep die de farmaceutische industrie tijdens de coronapandemie heeft gepleegd, is dat er minder wetenschappelijk bewijs nodig is om medicijnen en vaccins in de handel te mogen brengen en om beweringen te onderbouwen. Artsen en onderzoekers met belangen in die farmaceutische industrie posten regelmatig berichten op sociale media waarin ze de nieuwe situatie bejubelen, zonder enig besef van wat de implicaties daarvan zijn. 

Gerandomiseerd onderzoek was – en is – het paradepaardje van de Evidence-Based Medicine (EBM), de op wetenschappelijk bewijs gebaseerde geneeskunde. Dertig jaar geleden werden tijdens mijn studie epidemiologie de uitkomsten van dat type onderzoek gelijkgesteld met causaal bewijs. Dat uitgangspunt is inmiddels verlaten, vooral omdat de farmaceutische industrie allerlei trucs heeft bedacht om de validiteit van dat onderzoek te ondermijnen. In Het pillenprobleem heb ik meerdere voorbeelden gegeven van hoe de industrie dat doet.

Beste bewijs

Dit neemt echter niet weg dat gerandomiseerd onderzoek het beste bewijs levert voor de werkzaamheid van een behandeling of de validiteit van een test. De redenen hiervoor zijn divers, maar één van de belangrijkste is dat bij gerandomiseerd onderzoek de factoren die de uitkomst van een onderzoek bepalen over beide onderzoeksgroepen gelijk verdeeld zijn. Met andere woorden, de prognostische factoren zijn als het ware gelijk. Dit betekent dat in principe het effect van het onderzochte medicijn de uitkomst bepaalt. Daarbij nemen we aan dat het natuurlijk beloop, meetfouten en externe factoren in beide groepen hetzelfde zijn. Ook moet zo’n onderzoek dubbelblind zijn uitgevoerd. Welnu, de industrie heeft talloze trucs bedacht om die externe factoren en de dubbele blindering te beïnvloeden.

Gerandomiseerd onderzoek is kostbaar en duurt lang. De industrie wil dat liever niet. Ze zijn namelijk zo overtuigd van de buitengewoon goede werking van hun middelen, dat de industrie het wel zonder controle en regelgeving kan stellen. Minimaal onderzoek kan volstaan, de rest van de onderzoeksgegevens verzamelen de bedrijven gewoon in real life. Burgers worden daarmee weer proefkonijnen, zoals voor het Softenon-schandaal. De regels voor medicijnonderzoek die na het schandaal tot stand kwamen, zijn sindsdien een blok aan het been van de industrie. Er zijn inmiddels vele kwaadwillende amateurs die dit standpunt graag met niet-onderbouwde stellingen ventileren op sociale media.

Als alternatief voor gerandomiseerd onderzoek komt de industrie met observationeel onderzoek. Hierbij worden deelnemers niet gerandomiseerd, en dus aselect verdeeld over de onderzoeksgroepen, en kijken onderzoekers hoe het mensen vergaat die een bepaald medicijn hebben gebruikt. Veel factoren die de uitkomst mede bepalen, en vooral vertekenen, kunnen in observationeel onderzoek echter niet worden bepaald.

Een voorbeeld was de hormonale behandeling van overgangsklachten. De industrie en haar belangenverstrengelde arts-onderzoekers zagen in die behandeling allerlei voordelen voor vrouwen die uit observationeel onderzoek naar voren waren gekomen. Totdat gerandomiseerd onderzoek, uit onafhankelijke bron, liet zien dat hormonale behandeling meer nadelen dan voordelen had. Er kwam namelijk bij de vrouwen die met hormonen waren behandeld vaker borstkanker voor. Deze onderzoeksuitkomst veroorzaakte een afname van het gebruik van hormonen ter bestrijding van overgangsklachten.

De belangrijkste reden waarom de industrie afkerig is van gerandomiseerd onderzoek is dat de resultaten nogal eens in het nadeel van het middel van de industrie uitvallen. De industrie wil graag terug naar de situatie van voor het Softenon-schandaal. Daarom stelt de industrie alles in het werk om onafhankelijk onderzoek in diskrediet te brengen en onafhankelijk onderzoekers te beschadigen, daarbij geholpen door publieke omroepen, kranten en tijdschriften, en sociale media. De politici in Den Haag en Brussel zijn zich uiteraard van niets bewust – maar ze doen er dan ook niets aan om zich goed te laten informeren.

Tegengas

Er zijn de laatste tijd meerdere artikelen gepubliceerd door onafhankelijke onderzoekers over de absolute noodzaak voor gerandomiseerd onderzoek boven observationeel onderzoek, zoals het Franse medicijnentijdschrift Prescrire International, Tom Jefferson van het Center for Evidence-Based Medicine, en de Californische oncoloog-epidemioloog Vinay Prasad.

Gerandomiseerd onderzoek is ook essentieel om te begrijpen welke niet-farmaceutische interventies werken, en welke niet, om het beste beschikbare gebruik van middelen te maximaliseren – en ervoor te zorgen dat alleen die interventies die een verschil maken, worden toegepast.

Mijn Californische collega Vinay Prasad schreef er meermalen over. Het ging hem vooral over onderzoek naar de effectiviteit van mondkapjes bij kinderen en het onderzoek naar Covid-19-testen. De pleidooien om de effectiviteit van deze interventies eerst naar behoren tee bestuderen werden weggewuifd met onjuiste argumenten: het zou niet mogelijk zijn om dat te onderzoeken in gerandomiseerd onderzoek. ‘Natuurlijk zijn al deze beweringen leugens’, schreef Prasad. ‘Erger nog, ze zijn schadelijk. Ze verhinderen ons kennis te verwerven.’

En dat is exact de situatie die is ontstaan. We worden door overheden, belangenverstrengelde onderzoekers, corrupte ambtenaren en onwetende politici teruggeworpen in de tijd waardoor we geen goede kennis kunnen vergaren, en de industrie maximale winst kan behalen met veelal onzinnige interventies.

Gerandomiseerd onderzoek is nodig om burgers te beschermen tegen zinloze interventies, niet om de industrie en zijn aandeelhouders te beschermen.