Ik heb al een paar keer het voorrecht en genoegen gehad om met John Ioannidis te mogen praten over de pandemie. Ioannidis is hoogleraar aan Stanford University en auteur van meer dan duizend peer-reviewed artikelen. Zijn naam prijkt steevast bovenaan de lijsten van de meest geciteerde biomedische wetenschappers. Ik sprak met John in oktober 2020 en in december 2021. Dit artikel is gebaseerd op een interview dat medio 2022 plaatsvond. Het onderwerp ligt voor de hand. Waar staan we nu, wat de pandemie betreft?
VP: We gaan nu het derde jaar van de pandemie in. Het lijkt erop dat de vaccins, hoewel ze grosso modo nog steeds beschermen tegen ernstige ziekte, ziekenhuisopname en sterfte, niet in staat zijn om mildere infecties te onderdrukken en ook niet de overdacht van het virus kunnen stoppen. Ben je het met die inschatting eens?
JI: “Het werkingsmechanisme van SARS-CoV-2-vaccins deed al in een vroeg stadium vermoeden dat ze waarschijnlijk niet in staat zouden zijn om de transmissie van het virus te stoppen. De razendsnelle ontwikkeling van de vaccins, die in staat bleken de kans op ernstige ziekte te reduceren, was op zichzelf verbazingwekkend. Dat alleen al was een succes. Die prestatie bood een geweldige kans om te laten zien wat wetenschap vermag. Het bood een kans om bij de Amerikaanse bevolking meer vertrouwen op te bouwen in de geneeskunde. Dat was nodig, want dat vertrouwen heeft in de afgelopen jaren geleden onder de aanvallen van anti-vax-beweging.
Die kans hebben we laten liggen. Dat komt vooral omdat we te hoog van de toren hebben geblazen over de Covid-19-vaccins. Die vaccins, riepen we, waren perfect. We hadden een zilveren kogel in handen waarmee we een einde konden maken aan de epidemie, zonder dat we hoefden te vrezen voor bijwerkingen. Tenminste, dat beweerden we.
In december 2020 schreef ik een artikel, waarin ik op basis van wiskundige modellen liet zien dat, zodra mensen na een lockdown weer in contact zouden komen met het virus, vaccins met een bescheiden effectiviteit wat het stoppen van de overdracht betreft waarschijnlijk al hun effectiviteit zouden verliezen. MedRxiv weigerde mijn artikel als preprint te plaatsen, met als reden dat het hier ging over een gevoelige volksgezondheidskwestie.
ArXiv weigerde mijn artikel eveneens. Van hen kreeg ik als feedback dat mijn artikel te onbenullig was voor publicatie. “Onze moderatoren hebben geoordeeld dat uw inzending niet belangrijk genoeg is voor opname binnen arXiv”, kreeg ik te horen. “Ze hebben vastgesteld dat uw artikel onvoldoende origineel is of onvoldoende bijdraagt aan de wetenschappelijke kennis.”
Ik tekende bezwaar aan en kreeg toen een respons die nog verbluffender was. ArXiv, nota bene een preprint-server, bood aan om mijn artikel alsnog als preprint te plaatsen – maar dan wel nadat het was gepubliceerd door een conventioneel peer-reviewed wetenschappelijk tijdschrift. Ik heb daarop het artikel ingediend bij SSRN, een andere preprint-server. Enkele maanden later verscheen het in npj Vaccines, een tijdschrift van Nature.
Tegen die tijd was het kwaad al geschied. In veel landen hadden de gezondheidsautoriteiten zich in de nesten gewerkt omdat ze hadden geloofd dat gevaccineerde mensen het virus niet kunnen overdragen. Ze waren ervan uitgegaan dat vaccins op zichzelf de epidemie konden stoppen. De gevolgen van de beslissingen die landen toen namen, waren zonder meer ernstig. In de meeste ontwikkelde landen was de oversterfte in 2021, ondanks de vaccinatierondes in dat jaar, groter dan in 2020.”
VP: Een voorwaarde voor het eventueel verplichten van vaccinaties is in mijn ogen dat er een bevolkingsgroep moet zijn die daarbij baat heeft. Dat is nu niet meer het geval. Het verplicht vaccineren moet dus van tafel. Hoe denk jij daarover?
JI: “Hét argument voor verplichte vaccinacties was dat vaccins de epidemie kunnen stoppen. Dat argument stond centraal in diverse agressieve campagnes, die overigens voorheen ondenkbaar zouden zijn geweest. Dit heeft geresulteerd in een flinke dreun voor de volksgezondheid en een fikse beschadiging van de geloofwaardigheid van de gezondheidsautoriteiten, een afname van de maatschappelijke cohesie en een verdere marginalisering van kwetsbare groepen.
Het verplichten van vaccinaties leidt onder sommige omstandigheden misschien tot een bescheiden toename van het aantal mensen dat zich laat vaccineren, maar ze zijn schadelijk voor de volksgezondheid in een breder perspectief. Met de kwalijke gevolgen daarvan krijgen we wellicht nog heel wat te stellen.”
VP: We zijn in de VS nu ook kinderen aan het vaccineren. Kinderen van 6 maanden tot 4 jaar oud kunnen nu een vaccin krijgen dat is gericht op de oorspronkelijke Wuhan-stam. Het leidt tot een toename van het aantal antilichamen die zijn gericht op dat oorspronkelijke virus. Hadden we niet meer onderzoek moeten doen? En vind je dat we het vaccineren van kinderen moeten verplichten?
JI: Ik verwijs graag naar een artikel over het vaccineren van kinderen en jongeren dat ik verleden jaar publiceerde. Het is nog steeds actueel. Sindsdien zijn er weliswaar meer gegevens verzameld. Die zijn overwegend geruststellend, maar nog niet overtuigend. Zeker als het om de gezondheid van kinderen gaat, moeten we natuurlijk de beste beslissingen nemen, ook als we daarmee nog slechts één leven kunnen redden.
We moeten echter ook erkennen dat de epidemiologische microscoop onvoldoende resolutie heeft om te zien hoe groot de voordelen van vaccinatie bij kinderen zijn. Hetzelfde geldt voor de risico’s. Ik had eigenlijk gehoopt op grote gerandomiseerde onderzoeken, met een langdurige follow-up inclusief actieve surveillance op mogelijke bijwerkingen. Die onderzoeken zijn er niet.
Als er wél grote onderzoeken zouden zijn geweest, dan zouden we waarschijnlijk nog steeds onzeker zijn geweest. De incidentiepercentages zouden immers extreem klein zijn geweest. Dit kun je als geruststellend interpreteren. We hebben bij kinderen tot dusver geen frequente grote problemen van de vaccins gezien, maar wel enkele gegevens over het effect op surrogaatuitkomsten. We kunnen die gegevens laten zien aan ouders, inclusief ruwe risico-inschattingen van potentiële toxiciteit – en de ouders vervolgens laten beslissen of ze hun kind willen laten vaccineren. Maar vaccinaties voor kinderen verplichten? Dat kunnen we niet.
Natuurlijk kunnen we ouders ook vertellen wat de officiële aanbevelingen zijn. Het probleem daarbij is dat de aanbevelingen van de Amerikaanse overheid vaak anders zijn dan de aanbevelingen in andere landen, zoals Zweden en Finland.”
VP: Er waren nog niet zo lang geleden veel meldingen van kinderen die na een besmetting met het coronavirus Multisystem Inflammatory Syndrome (MIS-C) ontwikkelden. Is dit verrassend?
JI: “Ik vind de gegevens over MIS-C verwarrend en onduidelijk. De onderzoeksopzet van de beschikbare studies is zeer zwak. Waarschijnlijk is er sprake van vertekening door de verwachtingen van de betrokken onderzoekers. Er zijn grote verschillen tussen de landen, zelfs tussen hoogontwikkelde landen, zoals de Verenigde Staten en Duitsland. Bovendien zijn er grote verschillen door de tijd.
Ik weet niet in hoeverre die verschillen het gevolg zijn van vooringenomenheid – en ook niet in hoeverre ze representatief zijn voor de biologische realiteit. In mijn werk richt ik me vooral op de manier waarop factoren als de verwachtingen van onderzoekers onderzoeksuitkomsten vertekenen. Daarom ben ik geneigd om te geloven dat sommige gerapporteerde hoge percentages het gevolg zijn van vooringenomenheid. Maar misschien heb ik het mis.”
VP: In Australië lijkt sprake te zijn van een sterke stijging van het aantal besmettingsgevallen en sterfgevallen. Is dit het resultaat van de beleidskeuzes die de Australiërs in de pandemie hebben gemaakt? Australië had en heeft een strenge lockdown…
JI: “Australië is in veel opzichten een lastig geval. Het uiteindelijke pandemische eindpunt is de oversterfte. Om dat goed te berekenen, moet je eerst de pre-pandemische sterfte kennen en op basis daarvan extrapoleren welke sterfte je zou verwachten in 2020-2022. In 2019, vlak voor de pandemiejaren, had Australië een slecht jaar. Volgens de WHO en volgens berekeningen van Michael Levitt, Francesco Zonta en ondergetekende, had Australië in 2020-2021 een aanzienlijk sterftetekort. The Economist ziet dat trouwens anders. Volgens de berekeningen van The Economist was het Australische sterftetekort in die periode klein.
Hoe dan ook, in 2022 zie je een forse toename van de sterfte in Australië. Als je afgaat op de cijfers van The Economist, dan heeft Australië halverwege juli 2022 al een oversterfte van 15.000, terwijl dat aantal nog steeds verder blijft stijgen. Als de cijfers zich zo blijven ontwikkelen, zal Australië de oversterfte van de meeste West-Europese landen inhalen. Het flagrante van de situatie wordt nog duidelijker als je beseft dat Australië een betrekkelijk jonge bevolking heeft. In Australië is slechts 16 procent van de populatie 65-plus. In Duitsland en Italië is dat 22-23 procent.
Dus wat het ook geweest mag zijn, iets in de Australische situatie heeft de epidemie vertraagd waardoor Australië meer tijd had voor het uitrollen van vaccinatieprogramma’s. Maar toen de epidemie uiteindelijk toesloeg, werd uiteindelijk iedereen alsnog besmet. Of zal iedereen uiteindelijk besmet worden.
Laten we niet vergeten dat in eerdere pandemieën de hevigheid waarmee verschillende regio’s werden getroffen waarschijnlijk met een factor vijftig kon variëren. We weten vrij goed waar die verschillen vandaan kwamen – maar lockdowns waren toen nog niet in de mode.”
VP: Amerikaanse artsen schrijven Paxlovid op grote schaal voor. Het gerandomiseerde onderzoek dat het gebruik van Paxlovid bij Covid-19 ondersteunt, is echter beperkt. We hebben slechts één studie, en die heeft betrekking op personen met een verhoogd risico die bovendien ook nog waren gevaccineerd. In Pfizers Epic-SR trial was geen sprake van statistisch significante effecten. Is dit wel voldoende onderbouwing om een nieuw antiviraal massaal te gaan toedienen?
JI: “Ik ben niet enthousiast over de kwaliteit van het onderzoek met betrekking tot Paxlovid, ook al is het een goede zaak dat meerdere opties beschikbaar zijn. Als deze opties ook nog werken, kunnen ze levens redden. Ik ben er niet van overtuigd of dit geldt voor Paxlovid, gezien het grotere plaatje. Het is nog steeds een goed idee om medicijnen op continue basis te blijven herwaarderen en te beoordelen middels zorgvuldige kosten- en batenanalyses.”
VP: De Verenigde Staten gaan jaarlijks vaccineren tegen Covid-19. De autoriteiten hebben besloten dat de vaccins zich moeten richten op een vooraf te specificeren virusstam. Fabrikanten hoeven geen gerandomiseerde onderzoeken uit te voeren die zich richten op klinische uitkomsten. Is dat een goede zaak?
JI: “Ik denk dat de overheid zich moet inzetten voor grote gerandomiseerde onderzoeken met harde klinische resultaten waarop we vaccinatieschema’s op kunnen baseren. RECOVERY en SOLIDARITY hebben laten zien hoe je zulke grote onderzoeken naar de werking van medicijnen kunt uitvoeren en binnen enkele maanden redelijk betrouwbare antwoorden kunt krijgen.
Ik realiseer me overigens volledig dat de bulk van deze onderzoeksresultaten betrekking zal hebben op de immunologische respons. Dat is ook het geval met onderzoek naar de influenzavaccins. Maar dat sluit niet uit dat we ook een paar cruciale gerandomiseerde onderzoeken met klinische uitkomsten kunnen uitvoeren. De uitkomsten zullen ons verrassen. Of dat een aangename of onaangename verrassing zal zijn, moet nog blijken.”
VP: Een aantal Amerikaanse steden blijft proberen om kinderen te verplichten om mondkapjes te dragen. Hoe beoordeel je de onderbouwing voor het maskeren van kinderen?
JI: “Ik denk dat in het algemeen maskers effectief kunnen zijn, maar dat in de echte wereld hun effectiviteit hooguit ergens vlak boven de nul zal liggen. Het voordeel is waarschijnlijk evenredig met het risico op ernstige ziekte maal het risico van blootstelling. Voor kinderen is het risico op ernstige ziekte bijzonder klein, zeker nu vrijwel alle kinderen al eens in contact met het virus zijn gekomen.
Het risico op blootstelling kan aanzienlijk zijn tijdens een zeer actieve epidemische golf, maar ook dan is de totale beschermende werking van mondmaskers waarschijnlijk klein, als het er überhaupt al is. Laten we dankbaar zijn dat kinderen vele malen minder vaak ernstig ziek worden dan andere leeftijdsgroepen en ophouden elkaar het vuur aan de schenen te leggen in verhitte discussies over mondmaskers. Laten we alsjeblieft tot bedaren komen, paniek en tweespalt achter ons laten en weer op een normale manier omgaan met kinderen – ook in het onderwijs. In de meeste gevallen zal dat dus betekenen dat we kinderen niet meer verplichten een mondmasker te dragen.”
VP: Hoe zit dit met volwassenen? Heeft het voor een volwassen persoon die is gevaccineerd en geboosterd, en verder gezond is, zinvol om een N95-masker te dragen?
JI: “Ik denk dat we het publiek moeten vertellen wat we weten over de effectiviteit van maskers en dat we het daarbij moeten laten. Er speelt steeds vaker een psychologische factor mee bij de beslissing om al dan niet een masker te dragen.
Lieve help, ik voel me zelf al zo verward met al die tegenstrijdigheden! Als ik naar een wetenschappelijke bijeenkomst ga, zijn mondmaskers verplicht tijdens de collegesessies waar mensen rustig 5 meter uit elkaar kunnen zitten. Maar ga ik naar een receptie waarbij iedereen 50 andere mensen in een straal van 5 meter om zich heen heeft, dan draagt niemand een masker.
In een organisatie die ik onlangs bezocht waren maskers verplicht op de gangen van de 4e verdieping, maar niet in de gangen van de 5e verdieping. De 4e en 5e verdieping behoorden aan verschillende afdelingen van dezelfde organisatie, maar de afdelingen bepaalden elk zelf hun beleid. Ik heb moeite om enige logica in al deze chaos te ontwaren.
Laten we weer wederzijds respect voor elkaar aan de dag gaan leggen, inclusief voor andermans zwakheden. Wellicht kunnen anderen dan ook onze eigen zwakheden respecteren.”
VP: Je publiceerde onlangs een artikel over long-Covid bij kinderen. Hoe beoordeel je de kwaliteit van het onderzoek naar dat fenomeen?
JI: “Als zeer zwak. In sommige gevallen kun je beter helemaal geen onderzoek hebben dan slecht onderzoek. In dit geval hebben we veel extreem slechte onderzoeksgegevens. Ik verwijs voor details graag naar m’n preprint.”
VP: Hoe moeten we met zo’n verschijnsel als Long Covid omgaan? Hoe meer aandacht de media eraan besteden – zeker als dat gebeurt in de vorm van sensationele berichtgeving – hoe meer moedigen we de bevolking aan om dergelijke symptomen te melden… Hier is toch sprake van een nocebo-effect?
JI: “Dat is een interessante parallel. Van het nocebo-effect voor medicijnen is bekend dat het wordt verergerd door mediastormen. Wanneer de massamedia veelvuldig berichten over de bijwerkingen van medicijnen, dan melden meer mensen dat ze deze nadelige effecten hebben ervaren. Bij Long Covid zou sprake kunnen zijn van een vergelijkbare situatie. Als media continu medische horrorverhalen over de lange termijngevolgen van Covid-19 verspreiden, dan zou dat kunnen leiden tot meer meldingen van Long Covid.
Daarmee wil ik niet zeggen dat Covid-19 op lange termijn geen problemen kan veroorzaken. Ook die claim mist elke grond. Ik denk wel dat we zorgvuldig uitgevoerde, goed gecontroleerde studies nodig hebben om te achterhalen hoe vaak die lange termijngevolgen voorkomen en hoe ernstig ze zijn.”
VP: In een recente studie van de National Institutes of Health bestudeerden onderzoekers een paar honderd Long Covid-patiënten en vergeleken die met een controlegroep van gezonde personen die geen Covid hadden. De onderzoekers keken naar ontstekingen, hematologische en immunologische markers en maakten echocardiogrammen. Ze vonden geen noemenswaardige verschillen tussen objectieve markers van beide groepen. Wat leert dit onderzoek over Long Covid?
JI: “Deze studie is één van de betere. De onderzoekers hebben in ieder geval geprobeerd om een fatsoenlijke controlegroep te hebben. De studie laat zien dat er symptomen zijn en dat die frequent kunnen zijn, maar dat er geen objectieve diagnostische criteria zijn voor Long Covid. Dit impliceert dat de pathofysiologie van Long Covid vooralnog ongrijpbaar is en dat we psychologische factoren niet kunnen uitsluiten.”
VP: Speelden belangenconflicten een grote rol tijdens de pandemie? Een aantal voorstanders van herhaaldelijk massaal testen waren bijvoorbeeld als adviseur verbonden aan de bedrijven die tests produceren. Hebben we een Sunshine Act nodig om de belangenconflicten bloot te leggen die speelden tijdens de pandemie?
JI: “Ik zou erg vóór zo’n wet zijn. Die wet zou dan betrekking moeten hebben op andere financiële regelingen dan de regelingen van Big Pharma, die al worden afgedekt door de bestaande Sunshine Act. Tijdens de pandemie waren er teveel machtige spelers die veel te winnen en veel te verliezen hadden. Bedrijven als Netflix, Amazon, Twitter, Meta en allerlei mediagiganten, die onderling al vaak verstrikt waren in ingewikkelde relaties, deden er in deze potentiële conflicten nog meer toe dan Big Pharma. Daar komt geen conspiracy theory bij kijken. Dit zijn machtige spelers die duizenen slimme mensen voor zich hebben werken – en die slimme mensen vinden manieren om de belangen van de spelers te verdedigen.
In deze titanenoorlog leken de wetenschap en wetenschappers onbetekenende mieren. Ik word soms depressief als de media heroïsche verhalen rondbazuinen over individuen en organisaties die alleen al door hun nevenbelangen op z’n minst verdacht zijn. Tegelijkertijd worden anderen die van die smetten vrij zijn genadeloos besmeurd, om geen enkele andere reden dan dat ze een obstakel vormden voor partijen met duistere agenda’s.
Voor de pandemie probeerden individuen en organisaties met conflicterende belangen zich te verstoppen, maar na de komst van het virus maten ze zich het moreel superieure imago aan van iemand zonder welk belangenconflict dan ook. Nu moeten mensen en partijen zonder belangenconflict zich verstoppen. Het zal moeilijk zijn om die situatie weer om te draaien.”
VP: Tijdens de pandemie waren de scholen onevenredig lang gesloten. Steeds duidelijker wordt hoe slecht die beslissing was. Jij was van meet af aan tegen schoolsluitingen. Hoe kijk je daar nu tegenaan?
JI: “Het sluiten van de scholen is en blijft een slechte beslissing. Ik denk dat nog maar heel weinig mensen dat met me oneens zullen zijn. Maar ik ben bang dat autoriteiten in de nabije toekomst nogmaals in de verleiding zullen komen om scholen te sluiten – en aan die verleiding zullen toegeven. De aanhoudende Chinese lockdowns maken me erg ongerust.”
VP: Je hebt ondertussen meer dan vijftig peer reviewed-artikelen over Covid-19 gepubliceerd. Als je die op een rijtje zet, is er dan een grote les die je hebt geleerd?
JI: “Ik heb mijn best gedaan. Ik hoop dat ik de Covid-19-literatuur niet te veel heb vervuild. Ik heb geprobeerd te leren van het bespreken van en het werken met honderden geweldige collega’s. Als ik terugkijk voel ik me vooral nederig. Ik kan niet genoeg benadrukken hoe vaak we zijn verrast – en hoe weinig we bleken te weten. Dat geldt natuurlijk voor de wetenschap in het algemeen, maar dit geldt dubbel en dwars voor de Covid-19-pandemie.”
VP: In het begin van de pandemie kreeg je het zwaar voor de kiezen. Je lag onder vuur omdat je een afwijkend standpunt verkondigde. Op 27 maart 2020 publiceerde je een artikel in STAT waarin je waarschuwde dat we nog zo weinig wisten over het coronavirus, dat onze goedbedoelde pogingen om het virus onder controle te krijgen ons wel eens grote schade zouden kunnen toebrengen. “We weten niet hoe lang sociale afstandsmaatregelen en lockdowns kunnen worden gehandhaafd zonder grote gevolgen voor de economie, de samenleving en de geestelijke gezondheid”, schreef je. “Onvoorspelbare evoluties kunnen volgen, waaronder een financiële crisis, onrust, burgeroorlog, oorlog en een ineenstorting van het sociale netwerk.” Alle harde en venijnige kritiek ten spijt, de recente geschiedenis en de actualiteit lijken je steeds meer gelijk te geven. Hoe zie jij dat?”
JI: “Ik zou willen dat ik me had vergist. Maar ik ben bang dat ik misschien wel gelijk had.”
